World Psoriasis Day International Federation of Psoriasis Associations Home Mapa del Sitio Contacto
   Nombre de usuario (DNI):  
   
   Contraseña:  
 
 
 
¿Aún no es miembro?. REGÍSTRESE AHORA
¿Aún no es socio?. ASOCIESE AHORA
¿Olvidó su contraseña?
Beneficios por asociarte
Realizar pago
Buscador Avanzado:

 
 
   
     
 

Importante:

Para poder procesar su registración necesitamos por favor que llene el formulario.

Los campos marcados con * son obligatorios, para poder ponernos en contacto con usted. El resto de los campos son opcionales, pero es información que necesitamos para conocerlo un poco más y poder asesorarlo mejor, y será de gran ayuda para la Asociación y la labor que desarrollamos en pro de los enfermos de psoriasis y artritis psoriásica. TODA ESTA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL, y esta protegida segun la ley Nro 25.326. Si estos datos están incompletos, le interesa que nos comuniquemos con usted para completarlos?   Si    No

 
  DATOS PERSONALES
     
  Apellido:
*
 
  Nombre:
*
 
  Sexo:
Masculino Femenino
 
  Fecha nacimiento:  
  Tipo de Documento:
*
 
  Nro. de Documento:
*
 
  Ocupación:
 
  Domicilio:
 
  Localidad:
 
  Provincia:
*
 
  Código Postal :
 
  País:
 
  Prefijo Teléfono:
 
  Teléfono:
*
 
  Teléfono Alternativo:
 
  E-mail:
*
 
  Confirmar E-mail:
*
 
  E-mail Alternativo:
 
  Estado Civil:
 
  ¿Tiene Hijos?:
Si No
 
     
 
  MAS INFORMACIÓN
     
  ¿Sabe si tiene Psoriasis?
NO
SI
 
 
  Desde queé año?
 
   
  Zonas afectadas:
 


seleccionar area

  Tratamientos realizados anteriormente
 
Fototerapia (PUVA, UVA, UVB)
Retinoides (neotigazón)
Ttos. Alternativos (homeopatía, curanderos, orinoterapia, fitoterapia, otros)
Aguas termales
Biológicos (efalizumab, etanercept, adalimumab, infliximab, alefacept)
  Especialidad de su Médico:
 
  Dermatólogo:
 
  Tratamiento actual:
 
 
     
  ¿Sabe si tiene Artritis psoriásica?  
  NO  
  SI  
  NO SÉ  
   
  ¿Tiene Certificado de Discapacidad?  
 
Si No
 
  Tiene Cobertura Médica?  
 
Si NO
 
  ¿Qué espera de AEPSO?  
   
  ¿Cómo se enteró de AEPSO?  
   
  ¿Tiene Posibilidades de Contribuir?  
 
Si No
 
  Le gustaría ser referente de Aepso de zona  
 
Si No
 
  Comentarios:  
   
     
   

De esta manera podremos conocerte,
invitarte a nuestras charlas y estar en contacto con vos.

De esta manera, pagando una mínima cuota mensual,
colaborás con nuestras acciones al mismo tiempo
que recibís nuestras novedades y participás de nuestras actividades. Más.

   
 
   
 
Av. de Mayo 749 - 8º "42" C1084AAP - Buenos Aires - E-mail: info@aepso.org / Tel: 4342-1874 / 8328
Copyright © 2006 AEPSO. All Rights Reserved.
 
Powered by Crossingnet.com